Главному инженеру
Акционерного общества «Хабаровская Горэлектросеть»
И.Б. Суслову	

ЗАЯВКА № ________ от ________ года 
физического лица на присоединение по одному источнику
электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной
мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых
и иных нужд, не связанных с осуществлением
предпринимательской деятельности)
1.  
(фамилия, имя, отчество)
2. Паспортные данные: серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

	.

3. Зарегистрирован(а)  

	.
(индекс, адрес)
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

3(2). Согласие заявителя на обработку персональных данных 
в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных»  
Даю согласие на обработку персональных данных в рамках исполнения заявки     
 	
ФИО_________________________________________________Подпись_________________

4. Фактический адрес проживания  

	.
(индекс, адрес)
5. В связи с  

(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др. – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение  

	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
6. Максимальная мощность  энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее

присоединенных) составляет		кВт, при напряжении 		кВ, в том числе:	
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих устройств составляет

	кВт при напряжении 		кВ;	
б) максимальная мощность ранее присоединенных в данной точке присоединения

энергопринимающих устройств составляет		кВт при напряжении 		кВ.	
7. Заявляемая  категория  энергопринимающего  устройства по надежности электроснабжения – III (по одному источнику электроснабжения).
8. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям):
Этап
(очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства
(месяц, год)	Планируемый срок введения 
энергопринимающего устройства в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства
(кВт)	Категория надежности	

					
9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности):
        Филиал  ПАО «ДЭК»  «Хабаровскэнергосбыт»	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  ___________________________________________________________________________
5.

Заявитель
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер 
и адрес электронной почты заявителя)	
	
(подпись)	

«		»		20		г.