Главному инженеру
                                                                     Акционерного общества «Хабаровская Горэлектросеть»
                                                                     И.Б. Суслову 

ЗАЯВКА№ ________ от _________________ года
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств
1.  

(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя, физического лица)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр 1  

	.

Паспортные данные 2: серия		номер		
выдан (кем, когда, дата и место рождения)  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

3(2). Согласие заявителя (для юридических лиц – физического лица, 
подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных 
в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных». 
          Даю согласие на обработку персональных данных в рамках исполнения заявки 	

ФИО                                                                                                  Подпись_________________

4. В связи с  

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет 3

	кВт при напряжении 4		кВ.	
6. Характер нагрузки  

	.

7. Срок электроснабжения по временной схеме 5  	.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение 6  	.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)

           Филиал  ПАО «ДЭК» «Хабаровскэнергосбыт»_________________
           ООО «СИНЕРГИЯ – ВОСТОК»____________________________

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4. ___________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.

Руководитель организации (заявитель)
	
(фамилия, имя, отчество)	
	
(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)	
			
(должность)		(подпись)	

«		»		20		г.	
М.П.